【患儿安全】从案例中学习，从错误中吸取

《症状安全及个案研究者》编者序

鸡年伊始，正是《症状安全及个案研究者》定稿之时，不已忧心。

在不得不是不是中文翻译本书早先，我们在思考，鉴于现有医患病亲密关系长期以来，中文翻译这样一本书，价值何在？看护行业内更有值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功个案，是不是还需要花胳膊去中文翻译和安可这些“揭疮疤”和让人不喜悦的随之而来？于是我们中文翻译制作组在每一个副标题中不会选取一个个案反复读者数据分析讨论，最终大家恰当相信此事其所做，此书其所译。从个案中不会自学，从偏差中不会借助，将受伤害降至最低，正是症状安全及儒家文化的极致！

于是，随之而来了9个月底的时间，在本书每一位编者的字斟句酌下，在编者与审校者反复的交流中不会，在主编的勤劳努力下，本书终于呈现在大家眼前。衷心致谢制作组中不会每一位小团体的勤劳付出！同时，特别致谢个案中不会的症状及其死者家属，致谢原著者及各位写书人，致谢所有为本书毫无论如何问贡献的独立机构及一个人,相比之下他们的无私奉献，一个个鲜活的典型个案才最终呈现给了读者。

戳此一键余卷

本书中不会的个案来自旧金山、加拿大、英国、新西兰、法国、新西兰等国，原则上为典型的真实个案，原则上以在住院反复中不会曾遭遇受伤害的症状及其死者家属为角色扮演游戏探讨。这无论如何是一本绝佳的症状安全及个案研究者语文，它巧妙地结合了看护的当前能够与同理心，将医患病融合，肤浅。

阿图·葛文德曾说过，“人类的偏差主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘昏庸之错’。 ‘无知之错’是我们因未握有合理的学问而犯上的偏差，‘昏庸之错’则是我们因未合理常用所握有的合理学问而犯上的偏差。”

读者本书后来，你不会非常清楚地认识到卫生的复杂适度和易错适度；也不会挖掘出，这些个案意味著就在我们随从，意味著未必不胜枚举，但却让人心痛。每一组个案，都有其角度看，福我略举一二。

个案1诉说了15岁少年斯图尔特·布莱克曼的故事情节，他因不明显的“先天适度管状胸”不感兴趣了超音波外科移植手术。4天后，该症状病死不曾被识别系统的“庞大十二指肠溃疡垫”水肿。

个案5诉说了前次剖宫产后的阿米莉亚再次怀孕时选择了顺产，但临产后却遭遇看护过分的接二连三随之而来。在其急诊求治的漫长等待中不会，阿米莉亚子宫破裂大水肿，她痛失妊娠，惨遭丧命。

个案9诉说了就职飞行教练肯·马丁因双腿软组织白血病而不感兴趣移植手术，却感染者了迫切链球菌并于术后第8天病死胃肠道大水肿的故事情节。

个案12诉说了下过轻微慢适度背痛的维达和美·戈兹-韦伯对自身顽固适度呕吐寻求正确的随之而来，以及其对网上上非循证治疗法方案对症状的误导致使症状遭遇非常大苦难的指责及其想其他症状免遭不必要苦难所作的努力。

个案18诉说了罗宾及其妊娠双双遇害的故事情节，死因是外科医生偏差地将胃肠营养管与静脉中不会心静脉相连，导致小肠营养液流经了中不会央静脉，而这一切却基于种系统偏差。

个案22诉说了艾玛·贝茨到疗养院不感兴趣腿部置换术的随之而来，她在其死者家属想下尽量避免了移植手术偏差，却在术后不到24时长在在不足监护的PCA服药过量再次发生了呼吸抑制，遭遇了都将脑损伤，死者家属最终不得不放弃治疗法……

一个个个案，看似简单，却令人揪心！

读者这些个案时，你不必要震撼于卫生框架的在技术上，不必要惊讶于某些本可尽量避免的流血事件竟如此毫无论如何问地再次发生，不必要讶异于治疗法的不连续适度、波动和滞后适度，意味著还不会感叹看护之间、医患病之间的交流单方适度，意味著愤怒于诊疗反复中不会确有在判断和可用上犯上的低级偏差……

读者这些个案时，你意味著还不会震撼于医患病之间信息的反常，意味著惊讶于医患病任何一方对同一流血事件各执一词的争端，不必要到底卫生生态系统，到底医患病之间相互信任的发源地，不必要到底医患病亲密关系，真的怎样的医患病亲密关系才能顺其所时代发展的时尚，适其所到底复杂的卫生生态系统？是适时—被动型,是教导—合作型？还是携手策划型？

换个角度，想象自己就是当事人，你确实能明白到第一嫌疑犯（受到受伤害的症状及其死者家属）的无可奈何、昏庸为力、接二连三、竟与悲愤，确实能明白到第二嫌疑犯（个案中不会的药性当事人）的无可奈何、昏庸为力、委屈、与难过。当然，你确实也能明白到其他无以名状的感受……

诚然，卫生兼具太多波动，这样的流血事件是医患病任何一方都不愿见到的。但是，通过这些个案的自学，我们可以做些努力，我们可以或多或少改变。

中文翻译本书的初衷是让非常多的人，尤其是财政政策制定者、卫生行业管理者、英语们所、卫生医疗保健实践者，让大家都从个案中不会了解那些在住院反复中不会受到受伤害的症状及其死者家属的对此、建议和感受，明白他们的内心，揭示卫生医疗保健种系统及看护英语教育种系统中不会现存的或潜在的难题，从偏差中不会自学，从而增添安全及儒家文化，想看护人员相结合症状安全及当前能够，促进卫生生态系统安全及。总之，从仿效到整合再到最佳化，最终使种系统变得非常安全及。同时，想这些个案能让非常多的症状及死者家属非常深刻地了解卫生框架的复杂适度，了解自己在症状安全及中不会的重要作用，从而能够适时策划保护自身安全及，最终才能医、护、患病齐心协力，尽可能地尽量避免卫生保健种系统内本可尽量避免的类似受伤害。

拥有多样化的基本学问和高超的病患病医疗保健能够，是不是足以成就一名优秀的看护？本书将给你最差的正确！

古人云，“过也，人皆见之；非常也，人皆仰之。”

倾听患病方的声音，不失为医界安全及之良策。

从个案思1]，从节目识种系统，从偏差中不会自学，安全及儒家文化之极致也。

让我们携手期待一个非常安全及的、未受伤害的卫生框架！

因本书个案较多，各个领域承载不大，且来自各不相同儒家文化及卫生体制背景，故中文翻译难易度不大。虽然编者努力求精，妥当求证，仍难免存在疏漏，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明朝

2017年2月底1日